国道（G222）大箐山段“4·4”
较大道路交通事故调查报告
2020年4月4日9时30分许，在伊春市大箐山县境内（G222国道372KM+700M处）发生一起造成3人死亡、两车不同程度损坏的道路交通事故，直接经济损失180万元左右。
事故发生后，大箐山县公安局朗乡交警大队及时开展事故查处和责任认定工作，并向伊春市应急管理局报送了事故责任认定结果。
5月26日，伊春市人民政府批复同意成立由伊春市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安交警支队、市交通运输局、市总工会为成员单位的伊春市政府“4.4”较大道路交通事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查。同时事故车辆所属地绥化市政府受伊春市政府邀请，指派绥化市应急管理局、市交通运输局、市公安交警支队人员参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在当地交管部门现场勘验、检测鉴定的基础上，按照调查程序,通过广泛的调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关人员情况
1、车金，男，系黑MK1718重型仓栅式货车实际所有人、驾驶人，户籍所在地为黑龙江省望奎县东郊乡***号，身份证号2390**********0715，持有准驾车型B2驾驶证，无酒后驾驶行为。
2、于海成，男，系黑MQ7726松花江牌小型普通货车实际所有人、事故发生时车辆驾驶人，户籍所在地为黑龙江省铁力市年丰******，身份证号2390**********3631，持有准驾车型B2驾驶证，在此次事故中死亡，无酒后驾驶行为。
3、徐淑娟，女，户籍所在地为黑龙江省铁力市年丰******，身份证号2390**********3621，黑MQ7726松花江牌小型普通货车乘车人，于海成的妻子，事发时在车外站立，在此次事故中死亡。
4、于万有，男，户籍所在地为黑龙江省南岔区******，身份证号2390**********3614，黑MQ7726松花江牌小型普通货车乘车人，于海成的父亲，事发时在车内后排乘座，在此次事故中死亡。
（二）事故车辆情况
1、黑MK1718重型仓栅式货车，登记所有人为望奎县顺通道路运输有限公司，初次登记日期为2016年8月23日，检验有效期止2020年8月31日，机动车状态有违法未处理。道路运输证号码231221700089，交强险和商业保险投保于阳光农业相互保险公司，保单号23125000BDDA2019******、23030300BDDB2019******，保险有效期止2020年8月24日；在中国大地财产保险股份有限公司投保商业险，保单号PYEF1923010308000******，保险有效期止2020年8月24日。驾驶室核载2人，实载2人；车辆使用性质货运，核定载质量17850kg，实载43920kg，超载26070kg，发生事故时，车辆瞬时速度约为9至10公里/小时。
2、黑MQ7726松花江牌小型普通货车，车辆使用性质非营运，登记所有人为绥化北林区宝山镇居民宋树来，实际所有人为于海成。登记住所为绥化北林区宝山镇******号，初次登记日期为2009年9月28日，检验有效期止2020年3月31日，机动车状态有违法未处理。车辆核定载人数5人，事发时车内实载2人，车外站立1人。交强险投保于中国平安财产保险股份有限公司，保单号11957033900858******。保险有效期止2019年12月10日。发生事故时，车辆速度为0公里/小时。
经调查，黑MK1718重型仓栅式货车的行驶证、运营资质、交强险等齐全且均在有效期，车辆后厢加装了高度70CM的护栏。黑MQ7726松花江牌小型普通货车检验有效期（2020年3月31日止）超期。
（三）事故车辆出行轨迹
1、黑MK1718重型仓栅式货车出行轨迹。4月3日14时许，车金驾驶黑MK1718重型仓栅式货车进入中央储备粮汤原直属库有限公司鹤立储粮区装稻谷，17时左右装完车离开粮库，沿G332国道经鹤岗至金山屯进入G222国道前往庆安。因下雪路滑和G332国道上有车辆肇事实行交通管制，于4日2时左右驶入G222国道到达金山屯休息，4日8时左右在金山屯出发继续沿G222国道前往庆安，9时30分许行至大箐山县境内事发路段。
2、黑MQ7726松花江牌小型汽车出行轨迹。4月4日早上，于海成驾驶黑MQ7726松花江牌小型普通货车在铁力市出发，同妻子徐淑娟一同送父亲于万有回南岔县家中，8时8分途经铁力市境内S203省道鸡讷卡口向大箐山县方向行驶，9时35分沿G222国道途经朗乡东出口卡口后至大箐山县境内事发路段。
（四）事故道路及天气情况
事故现场为G222国道372KM+700M处，道路呈东西走向，限速80公里/小时，一般弯坡路由东向西下坡，设计纵坡坡度为4.8%，实际平均纵坡坡度为4.37%；弯度超高为北高南低，设计超高坡度为4%，实际平均超高坡度为3.51%；设计合成坡度6.2%，实际合成坡度5.81%。水泥路面，路面结有薄冰，视线良好，道路双向2条机动车道，道宽9.3米，道路中心漆画黄色单实线，机动车道边缘两侧各有0.75米土路肩。公路北侧路基陡坡，坡长约10米，坡下是河流，路肩设有波形铁质护板，公路南侧路肩外为排水沟，排水沟外侧设有1.3米高石砌护坡墙，护坡墙外为山体断面。
当日天气晴。事故路段因南侧山体遮挡，4月3日夜间路面结冰没有融化。
（五）望奎县顺通道路运输有限公司情况
1、基本情况。望奎县顺通道路运输有限公司始建于2016年4月18日，原法定代表人常云廷，自然人独资，注册资金100万元，统一社会信用代码91231221MA18XL249U，经营范围道路普通货物运输，发照机关为望奎县市场监督管理局，注册住所为黑龙江省望奎县灵山乡正兰后头村正兰后头屯999号。2018年11月5日法定代表人变更登记为刘凤杰，《营业执照》经营范围增加为物流服务、信息配载、货物装卸、货运代理、冷藏保温、道路普通货物运输。实际还以为个人贷款购买货车提供担保服务，所购车辆落户公司运营。现有货运车辆131台，管理人员3人，2019年1月4日被黑龙江省道路运输协会考评为交通运输安全生产三级标准化企业。办公场所为产权所有人马明超（非顺通公司员工，身份证号码2323**********181X）无偿提供的99.4平方米民用平房。
2、道路运输行政许可情况。望奎县顺通道路运输有限公司于2016年4月18日取得中华人民共和国《道路运输经营许可证》（黑交运管许可绥字231221700089），经营范围为普通货运，有效期至2020年4月18日。2020年4月18日到期换领中华人民共和国《道路运输经营许可证》，有效期至2024年4月18日。经营范围增加为道路普通货物运输、信息配载服务、货运代理、货物物流、装卸。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2020年4月4日9时30分许，车金驾驶黑MK1718重型仓栅式货车由东向西行至大箐山县境内G222国道372KM+700M处时，因弯坡道路面结冰，车金操作不当，车辆侧滑后侧翻，砸在由于海成驾驶途经此地，停在路边的黑MQ7726松花江牌小型普通货车上，黑MK1718重型仓栅式货车所载稻谷洒落，将黑MQ7726松花江牌小型普通货车外站立在路面上的徐淑娟掩埋，造成黑MQ7726松花江牌小型普通货车内2人和车外1人当场死亡、两车损坏的道路交通事故。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，正在附近执行巡逻任务的大箐山县公安局朗乡交警大队民警迅速赶到现场，大箐山县政府立即启动了应急预案调集2台吊车展开救援。大箐山县政府领导，应急局、公安局、消防救援大队等部门人员，以及伊春市交警支队领导和事故科工作人员，也在第一时间赶到事故现场指导救援工作。交警大队全力疏导交通，防止发生衍生次生事故。30分钟后，黑MK1718重型仓栅式货车被吊起扶正，把被压在下面的黑MQ7726松花江牌小型普通货车里面的驾驶员于海成、乘座人于万有救出，经120医护人员确认两人均当场死亡。
下午14时左右，在朗乡交警大队对黑MK1718重型仓栅式货车驾驶员车金和妻子蔡娜的询问中，得知事发前在黑MQ7726松花江牌小型普通货车车外还站有一名女子，随即县政府又调集40名公安民警和11名消防救援人员，再次赶赴事故现场展开搜救，15时左右，在路边排水沟里、被洒落稻谷掩埋的徐淑娟被找到，确认已死亡。
事故发生后，大箐山县政府主动开展正面引导和善后安抚工作，于海成、于万有、徐淑娟三名死者遗体已按朗乡交警大队《道路交通事故尸体处理通知书》要求火化。
涉及事故相关赔偿工作，已启动司法程序。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
车金驾驶超载并超高的车辆行经冰雪路面时，采取措施不当，导致事故发生。其驾驶行为和过错，是该起交通事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、望奎县顺通道路运输有限公司安全管理主体责任落实不到位
（1）作为三级标准化企业，各项岗位责任制比较健全，但在企业实际运行当中，管理人员岗位不清、职责不清、管理混乱；三名管理人员均未经专门安全生产培训。
（2）对标准化企业所制定的各项安全管理制度不落实、不执行；没有有效的安全生产工作培训档案、记录；未对驾驶员开展安全培训。
（3）对车辆安全管理、隐患排查不到位，对事故车辆加高护栏的改装行为不掌握；对货运车辆驾驶员失管、失控；对运管站下达的安全培训存在不规范问题整改指令未认真整改。
2、黑龙江省望奎县交通运输管理站督查检查工作不到位
未严格执行安全检查相关制度，对企业的安全检查频次不足；督促、监管企业安全主体责任落实情况不严、不细；对已发现的问题，督促整改标准不高、要求不严，整改不到位，使企业未对驾驶员开展安全培训问题未得到有效整改。
3、大箐山县公安局朗乡交警大队工作疏忽、预防措施落实不到位
大箐山县公安局朗乡交警大队王浩中队，在执勤巡逻中未能发现超载超限、有明显改装特征、涉嫌违法违规的黑MK1718重型仓栅式货车从执勤路段经过；发现G222国道372KM+700M处路面有结冰，在没有向公路养护单位通报，路面险情没有解除，没有采取有效措施管制的情况下，受大队指派前往别处执行任务，使G222国道372KM+700M处路面结冰险情持续存在，路面交通秩序未得到有效管制。
4、金林区公安局交警大队执勤民警工作职责落实不到位
2020年4月3日20时至4月4日8时，金林区交警大队执勤民警张明山、辅警李佳明按交警大队的统一安排，在国道G332萝额公路（鹤岗至伊春）185公里处治安卡口执勤，配合金林区疫情防控指挥部核实过往车辆及人员身份。张明山、李佳明在当日执勤过程中，未能发现超载超限、有明显改装特征、涉嫌违法违规的黑MK1718重型仓栅式货车从执勤卡口经过。
5、黑龙江省公路路政管理局伊春处金山屯所职责落实不到位
未严格执行《黑龙江省公路路政巡查制度》，未认真履行职责。2020年春节后，金山屯路政管理所，以疫情防控管理严格出行不便和职工家都不在金山屯居住为由，未返岗上班进行日常工作。在伊春公路路政管理处领导的督促下，于3月16日返岗上班。返岗上班后没有采取科学有效措施开展日常公路巡查工作，造成管辖路段长时间处于监管缺失状态，致使超载超限、涉嫌违法违规的事故车辆黑MK1718重型仓栅式货车驶入G222国道。
6、伊春市公路管理处铁力养路段处置路面隐患不力
未按照《黑龙江省普通国省干线公路养护管理办法》和《公路养护技术规范》（JTGH10-2009），制定和完善公路检查制度，未落实包干责任制和逐公里落实责任人，生产作业管理不严谨，未做到科学、合理、有效处置已发现的路面险情，在责任区路段大范围结冰的情况下，未能采取有针对性的防滑作业措施，使距离防滑作业起点较远的事发路段安全隐患未能及时消除，确保行车安全。
（三）事故性质
经现场勘查、技术鉴定和调查取证，事故调查组认定国道（G222）大箐山段“4.4”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对责任单位的处理建议
望奎县顺通道路运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，存在安全管理混乱，对从业人员（驾驶员）安全培训教育不力，对货运驾驶员失管失控等违法违规行为，对事故的发生负有责任。建议由绥化市政府责成有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，予以罚款。
（二）对有关责任人的处理建议
1、车金，MK1718重型仓栅式货车驾驶人。驾驶超载并超高的车辆行经冰雪路面时，采取措施不当导致事故发生。对事故发生负主要责任。经交警部门认定，其驾驶行为和过错，涉嫌犯罪，已由大箐山县公安局刑事拘留，追究其刑事责任。
2、吴波，中共党员，大箐山县公安局朗乡交警大队大队长。在没有了解G222国道372KM+700M处结冰是否融化、险情是否解除的情况下，调走执勤看护民警，没有继续安排人员留守执勤或另外派出人员前往G222国道372KM+700M结冰路段执勤。对事故发生负有领导责任，建议大箐山县公安局党组予以诫勉谈话。
3、王浩，中共党员，大箐山县公安局朗乡交警大队副大队长。在当日勤务活动中不能正确履行职责，在明知G222国道372KM+700M处路面结冰险情没有解除的情况下，未向大队建议另派人员实施管控，也没有留下人员继续执勤管控确保安全，放任险情存在；在带领执勤巡逻人员，对G222国道368KM处的一起单方交通事故现场维持交通秩序时，违反《公路巡逻民警队警务工作规范》，未注意观察公路通行情况，未能发现超载超限、有明显改装特征、涉嫌违法违规的黑MK1718重型仓栅式货车从身边经过，并实施有效管控。建议给予警告处分。
4、张明山，中共党员，金林区公安局交警大队执勤民警。当日在国道G332萝额公路185公里处治安卡口执勤过程中，不能正确履行职责，未能发现超载超限、有明显改装特征、涉嫌违法违规的黑MK1718重型仓栅式货车从执勤点经过，并实施管制。建议给予警告处分。
5、李佳明，金林区公安局交警大队执勤辅警。当日在国道G332萝额公路185公里处治安卡口执勤执勤过程中，不能正确履行职责，未能发现超载超限、有明显改装特征、涉嫌违法违规的黑MK1718重型仓栅式货车从执勤点经过，并实施管制。建议金林区公安局按有关规定给予相应处分。
6、汪非，中共党员，黑龙江省公路路政管理局伊春处金山屯所所长。未严格执行《黑龙江省公路路政巡查制度》，采取科学有效措施开展日常公路巡查工作，未能有效发现和管理责任区内超载超限违法违规行为。对事故发生负有领导责任，建议黑龙江省公路路政管理局伊春处党委予以诫勉谈话。
7、 冯峰，中共党员，伊春市公路管理处铁力养路段段长。未严格执行《黑龙江省普通国省干线公路养护管理办法》和《公路养护技术规范》（JTGH10-2009），对当日防滑生产作业组织不力，未能及时有效处理责任区路段路面结冰隐患和险情。对事故发生负有领导责任，建议伊春市交通运输局党组予以诫勉谈话。
8、于亚东，中共党员，望奎县交通运输管理站副站长。作为分管货运安全管理的负责人，对本单位安全检查相关制度落实不到位，督查检查不严、不细，对企业履行安全生产主体责任督察指导不到位，对日常执法检查工作标准不高，对发现并责令企业整改的安全生产隐患问题把关不严，间接导致企业未对驾驶员开展安全培训。对事故发生负领导责任，建议望奎县交通运输局党组予以诫勉谈话。
五、事故整改措施建议
国道（G222）大箐山段“4.4”较大道路交通事故给人民生命财产带来了重大损失，后果严重，教训十分深刻。事故暴露出道路运输企业安全生产主体责任落实不到位，管理人员不落实企业管理各项规章制度，及有关部门安全监管履职不力等问题。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下措施建议：
（一）望奎县顺通道路运输有限公司。要进一步落实安全生产主体责任，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位；要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证驾驶员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的应急处置能力。
（二）黑龙江省望奎县交通运输管理站。要进一步督促道路运输企业切实增强红线意识，严格遵守和执行安全生产法律法规；加强对道路运输企业的安全管理和监督检查工作，监督指导企业开展安全教育和培训，提高职工安全意识；要善于发现企业存在的安全隐患，加强企业安全隐患排查整改的跟踪问效；督促企业全面落实安全生产主体责任，把安全生产法律、法规和行业管理规定落到实处，真正发挥部门职能，切实抓好对道路交通运输企业的安全监管工作，推动道路货运企业良性发展。
（三）大箐山县朗乡公安交警大队大队。要按照《交通警察道路执勤执法工作规范》《公路巡逻民警队警务工作规范》的要求，加强制度建设，规范勤务制度化管理，开展干警履职能力培训，增强责任意识，督促和监督干警切实履行岗位职责，认真开展好道路交通安全巡逻巡查工作，善于在维护道路交通秩序过程中及时发现、查处货运车辆超限、改型等违法违规行为。
（四）金林区公安交警大队。加强干警岗位责任意识教育，开展干警履职能力培训，优化警力部署，督促和监督干警切实履行岗位职责，认真开展好道路交通安全管控，要善于发现道路交通安全的违法违规问题和行为，依法依规处理；要积极探讨、创新辖区公路联合治超工作新机制，注重调动执法人员积极性、主动性，自觉履职尽责，严格规范执法，切实提高公路联合治超工作效果。
（五）黑龙江省公路路政管理局伊春处金山屯所。要认真执行《黑龙江省公路路政巡查制度》，结合辖区时段、路段交通实际，建立完善本单位路政巡查制度和措施，形成长效机制；充分发挥部门职能作用，加大巡查密度，有针对性打击比较突出的道路运输违法违规行为；落实行业管理要求，协同相关部门，扎实开展专项整治联合行动，加大超载、超限巡查整治工作力度。
（六）伊春市公路管理处铁力养路段。要认真贯彻执行《黑龙江省普通国省干线公路养护管理办法》和《公路养护技术规范》（JTGH10-2009），科学制定有针对性的路面检查、路面养护（防滑）制度和规程；加强公路养护队伍和养护能力建设，结合辖区道路和气候特点，采取灵活、有效工作的作业方式，保证工作质量，及时处置妨碍交通安全的各类隐患和险情，保证辖区路段安全、畅通。
六、相关问题线索处理建议
（一）事故调查发现，事故车辆黑MK1718重型仓栅式货车，于2016年在绥化市望奎县专门做车厢的“李二车厢”处进行了改装，在原车仓栅（高度）的基础上加装了约70CM高的护栏。经过加高护栏改装后的黑MK1718重型仓栅式货车一直在绥化市望奎县汽车产业园“检测点”年检，且每次均能通过年检。建议由伊春市公安交警支队将问题线索移交绥化市公安交警支队处理。
（二）事故调查发现，事故车辆黑MK1718重型仓栅式货车于4月3日在中央储备粮汤原直属库有限公司鹤立储粮区装稻谷，车辆核定载质量17850kg，实际装载43920kg，超载26070kg。建议由伊春市交通运输局将问题线索移交佳木斯市交通运输局处理。
“4·4”较大道路交通事故调查组
2020年7月27日
