日前，《伊春市“十四五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）由市政府办公厅印发实施。该《规划》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以《黑龙江省“十四五”医疗保障事业发展规划》为纲领，对我市医疗保障工作进行全面部署安排，是我市首部医疗保障规划。《规划》回顾了“十三五”时期全市医疗保障事业发展成就，对“十四五”期间工作进行全面部署。
《规划》明确了公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保的发展目标和参保覆盖、基金安全、保障适度、精细管理、优质服务等5方面具体指标，提出完善医疗保障制度体系、完善待遇保障机制、健全筹资运行机制、增强激励约束作用等9方面的重点任务、重大工程和重要措施。
问：“十四五”时期全市医疗保障发展面临的形势是什么？
答：从机遇看，习近平总书记多次对东北地区和我省作出重要讲话、重要指示批示，特别是对伊春作出一系列特指要求，党中央、国务院出台了一系列支持东北振兴政策措施，要求更加关注补齐民生领域短板，让人民群众共享东北振兴成果。市委、市政府高度重视医疗保障工作，积极贯彻落实国家、省关于深化医疗保障制度改革的实施意见，出台了我市实施意见，明确了今后一个时期医疗保障制度改革的总体框架，成为指导医疗保障事业改革发展的纲领性文件。《伊春市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》对持续提高社会保障水平作出明确要求，为推进我市医疗保障高质量发展提供有力保障，带来前所未有的政策机遇。我市高质量发展步伐加快，综合实力迈上新台阶，深入推进社会治理体系和治理能力现代化建设，健全优质高效医疗卫生服务体系，为全市医疗保障事业发展提供了稳定的环境和预期。
从挑战看，外部环境上，全市发展不平衡不充分问题仍然突出,经济实力整体偏弱、人均GDP 与全省平均水平还有差距,经济下行压力大，地方财政增收难度加大，居民收入水平增长缓慢；人口流失和负增长加剧，老龄化程度不断加深，退休人员数量占比持续升高，给基本医疗保险参保缴费、基金收支平衡等方面带来压力。从医疗保障自身运行来看，医保制度发展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就医明显向大医院集中，基金收支平衡面临较大压力；人民群众对医疗保障的需求日益多元化，多层次医疗保障体系需要进一步健全；基金监管形势依然严峻，行政执法能力不足，执法机构有待健全；经办资源与管理服务需求之间存在差距；医改进入深水区，医保与医疗、医药协同有待进一步加强。
问：“十四五”时期，我市医疗保障发展定位和目标是什么？
答：我市“十四五”时期医疗保障发展定位是：到2025年，全市医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、改革协同化程度明显提升，医保经办便捷程度显著提升。建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保。
我市“十四五”时期医疗保障发展的目标是：基本医疗保险参保率达到95%以上，职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在到80%和70%以上，集中带量采购的药品和医用耗材分别达到500种和5类。医疗保障政务服务事项线上和线下可办率均达到100%
问：“十四五”时期，如何完善多层次的医疗保障体系？
答：一是完善医保三重保障制度。坚持职工和城乡居民基本医疗保险分类保障，待遇与缴费挂钩。规范和完善大病保险及职工大额医疗费用补助。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，增强医疗救助托底保障功能。
二是鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的医疗、疾病、生育等商业健康保险产品。
问：“十四五”期间，如何进一步完善基本医疗保障待遇？
答：一是稳步提升住院待遇保障水平。巩固提高职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例。
二是建立健全门诊共济保障机制。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。
三是巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。
四是落实医疗保障待遇清单制度。严格执行基本制度、基本政策以及医保基金支付范围，推进公平适度保障。
问：“十四五”时期，如何健全基本医疗保障筹资运行机制？
答：一是深入实施全民参保计划。推动各类人群应保尽保，巩固提升基本医疗保险参保率。进一步放开参保户籍限制，鼓励职工和城乡居民在常住地、就业地参保。
二是完善筹资分担和调整机制。缴费基数由“双基数”统一调整为“单基数”，探索制定应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。
三是提高基金统筹层次。全面做实基本医疗保险市地级统筹。推进医疗救助市级统筹，实现与基本医疗保险统筹层次相协调。积极探索市级以下医疗保障部门垂直管理。
问：“十四五”时期，如何完善医疗保险支付机制？
答：一是持续深化医保支付方式改革。按照管用高效原则，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推进区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作，不断完善DIP病组目录库，实现住院病种全覆盖。实行医保基金总额预算管理，探索与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。健全医疗保障经办机构和医疗机构之间协商谈判机制。探索对紧密型医共体实施打包付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，引导紧密型县域医共体更加注重疾病预防、提升基层服务能力，推动基层首诊、双向转诊。按照有关规定规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，降低生育成本，发挥生育保险与职工基本医疗保险合并实施的制度效应。完善基层医疗卫生机构医保政策，引导恢复期和康复期患者到基层就诊。
二是完善医保目录动态管理。严格执行统一的国家医保局、省医保局基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，按照省医保局要求动态调整优化医保药品目录。加强医保药品目录落地情况监测。
问：“十四五”时期，推进医药服务供给侧改革有哪些内容？
答：一是深化药品和医用耗材集中带量采购改革。常态化制度化组织开展药品集中带量采购，持续扩大高值医用耗材集中带量采购范围。
二是深化医疗服务价格改革。改革优化定调价程序，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。
问：“十四五”时期，如何守护好老百姓的救命钱？
答：一是加强基金监管制度建设。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式监督检查制度，健全协同执法工作机制，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，推进跨部门协同监管。
二是全面建立智能监控体系。加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，建立和完善市级集中统一的医保智能监控子系统，推动与黑龙江省“互联网+监管”系统全面对接，加强大数据应用，努力实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对临床诊疗行为的引导和审核，强化对就医过程的事前提醒、事中事后监管和药品、医用耗材进销存监测。
三是推进医疗保障信用体系建设。建立定点医药机构和参保人员医保信用分级分类评价制度。将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系，与从业人员的职称评聘、职务晋升、绩效分配等相挂钩。
四是完善社会监督制度。积极动员全社会参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线。健全完善欺诈骗保行为举报投诉奖励机制和重要情况报告制度。
问：“十四五”时期，如何进一步提升经办管理服务水平？
答：一是健全经办管理服务体系。构建全市统一的医疗保障经办管理服务体系，基本实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）覆盖。落实国家医疗保障公共服务和稽核监管标准，实现经办标准化窗口全覆盖。加强经办服务队伍建设，合理配置工作人员，提升经办服务能力，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。
二是优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，推行医保经办服务事项清单管理，实现与国家医疗保障公共服务事项清单的统一，推动更多政务服务事项“跨省通办”。规范办理环节和材料，实现一次告知、一表申请、一窗办成。做好各类人群医保关系转移接续服务。持续优化异地就医直接结算服务，明确异地就医业务管理、基金管理和信息管理岗位职责。根据不同年龄层次人群需求，特别是适应老年人口和人口流动需要，建立线上线下相结合的公共服务模式。畅通医保咨询服务渠道，加强智能服务能力建设。按照国家和我省统一要求，深化医疗保障系统行风建设，全面实施“好差评”制度，持续做好医疗保障服务热线工作，实现参保群众医疗保障服务“办事不求人”。
三是创新医保协议管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法。完善医保协议范本，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。支持符合条件的互联网医院、基层医疗机构等医药机构纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，强化评价结果使用，完善定点医药机构退出机制，健全激励约束机制，促进定点医药机构加强内部管理。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制。
问：“十四五”期间，医疗保障将给人民群众带来哪些变化？
答：一是新药好药更加可及。“十四五”期间，将按照国家医疗保障局部署，动态调整优化药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。同时，将进一步扩大药品和高值医用耗材集采范围，让参保群众用上更多新药好药。
二是重大疾病保障更加有力。“十四五”期间，将进一步健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。首先，建立医疗救助对象及时精准识别机制。其次，针对不同困难类型，实施分层分类救助。第三，规范救助费用范围，合理确定救助标准。同时，积极引导社会力量参与救助保障，减轻参保人员医疗负担，防范因病致贫返贫风险。
三是住院和门诊保障水平更加均衡。“十四五”期间，将进一步统筹发挥三重制度综合保障功能，在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平。建立健全职工门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹。完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障水平。
四是医保公共服务更加便利。“十四五”期间，将健全医保服务体系，建立五级医保服务网络，合理布局服务网点，大力推进服务入镇进村，为群众提供家门口的医保服务。进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，推动传统服务和新型服务共同发展，优化线上线下服务，推动医保公共服务“网上办”“码上办”“视频办”。
