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伊春市医疗保障局关于推行城乡居民基本医疗保险按床日付费方式结算管理的通知
发布日期:2021-02-10      来源: 伊春市医疗保障局      

伊春市医疗保障局关于推行城乡居民基本医疗保险按床日付费方式结算管理的通知

 

各县(市)区医疗保障局;伊春市第五人民医院:

我市202131日在伊春市第五人民医院推行城乡居民基本医疗保险按床日付费方式结算管理。现将《伊春市城乡居民基本医疗保险按床日付费方式结算管理暂行办法》印发给你们,请各相关单位,认真遵照执行。

 

                                                                                                   伊春市医疗保障局

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伊春市城乡居民基本医疗保险

按床日付费方式结算管理暂行办法

 

第一章  总则

    第一条  为深入贯彻落实国家、省、市有关深化医药卫生体制改革精神,积极探索和完善基本医疗保险付费方式改革,充分发挥医保基金使用绩效,积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,有效控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员个人负担。根据《黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》(黑人社发〔2014〕38号)、《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(黑政办规201774号)文件精神结合我市实际情况,制定本管理办法。

第二条  按床日付费是指患者在住院治疗中根据疾病进展情况按床日费用定额出院后以实际住院天数核算的一种付费机制。

第二章  实施范围

第三条  实施病种

需要长期住院治疗且日均费用较稳定的精神病病种。

第四条  实施单位

伊春市第五人民医院

第三章  医疗费用定额标准

第五条  床日付费方式结算病种医疗费定额标准确原则

(一)根据全市城乡居民医疗消费状况,结合精神疾病的临床治疗特点,按照精神疾病诊疗路径临床操作规范的原则,由医疗保障局组织专家根据伊春市第五人民医院近三年精神疾病费用情况,通过临床调查与综合评估确定精神疾病医保统筹支付医疗费用定额标准。

    (二)全市城乡居民基本医疗保险精神疾病按床日付费定额标准135元/床日

(三)按床日付费方式结算病种医疗费用定额标准含药品费、检查费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项医保基金可核销的医疗费用

第六条  伊春市医疗保障局根据全市医疗消费水平变化情况,适时合理调整按床日付费方式结算病种医疗费用定额标准。

第七条  医疗保险经办机构及定点医疗机构及时将按床日付费方式结算病种及医疗费用定额标准向社会公布。

第四章  按床日付费方式费用结算

第八条  城乡居民参保人员在医院发生的医疗费用,出院时按照现行医保政策承担个人应自付部分,医保基金支付部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月直接结算。参保人员按床日付费方式结算的医保基金支付费用,参保人员本人基本医疗保险年度最高支付限额

第九条  城乡居民参保人员按床日付费方式结算住院治疗的,医保政策范围内统筹基金应支付的医疗费用低于定额标准的,医保基金按实际发生的费用结算。医保政策范围内统筹基金应支付的医疗费用超过定额标准的,医保基金按定额标准的费用结算超过部分由定点医疗机构承担

第十条  实行按床日付费方式结算的参保人员若出现一般常见疾病但不需要同时住院治疗的,治疗一般常见疾病的医疗费用包括在定额标准范围内。

第十一条 治疗过程必须严格执行基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录。

第十二条  以下情况不列入按床日付费方式结算管理:

(一)城乡居民参保人员在本次住院治疗前,本年度内医保统筹基金支付已达到政策核销范围内最高限额的或最高限额剩余部分不够支付定额标准的。

(二)参保人员因病情需要转科或转院治疗,并符合转科或转院标准的。

(三)参保人员患有按床日付费方式结算病种的同时,伴有其他严重疾病并需住院治疗的。

第五章  医疗服务管理

    第十三条  实行按床日付费方式结算的定点医疗机构要严格执行卫健部门制定的疾病诊疗常规及相关要求,制定本单位按床日付费方式结算相关管理规定,规范医疗服务行为,确保治疗效果。如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,相关责任和医疗费用由医疗机构自行承担。

第十四条  定点医疗机构要建立按床日付费方式结算公示制度。将实行的按床日付费方式结算病种及医疗费用定额标准等有关政策,在显著位置进行公示引导患者合理就医。

第十五条  定点医疗机构应严格按照医保部门核定的医疗价格收费。不得进行与本次住院疾病无关的检查和治疗,如另有病情确需进行相关诊疗的,必须有病程记录等有关依据;不得将住院前按床日付费方式结算诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得让患者外购或在门诊购买住院诊疗所需的药品和材料;不得另行收取或变相收取其他医疗费用。

第十六条  定点医疗机构不得推诿重症病人,不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出院(患者主动要求出院的除外),或将本院有能力治疗的患者动员其转外地就医;不得让未痊愈患者出院再按其他疾病办理入院治疗而分解病人住院次数。上述情况如经发现并查实,医保基金不予支付。

   第十七条  定点医疗机构应当在病人办理入院手续72小时内,将病人就医信息上传医保经办机构。准确录入出院诊断病种,防止因信息失真造成结算错误。

第六章  就医管理

十八  定点医疗机构应将患有按床日付费方式结算病种并符合管理规定的所有城乡居民参保人员,纳入按床日付费方式结算服务范围,无正当理由退出的,医保基金不予支付。

十九  参保人员按床日付费方式结算住院的,定点医疗机构应及时向病人或其家属出具《伊春市城乡居民基本医疗保险按床日付费方式结算服务告知书》(附件1),并详细说明有关内容。

第二十条  定点医疗机构应加强按床日付费方式结算的管理和培训,建立按床日付费方式结算的准入和退出机制。

(一)参保人员按床日付费方式结算方式住院的,定点医疗机构在治疗中发现不符合按床日付费方式结算的,根据本办法第十二条规定,审核后可退出按床日付费方式结算,改按项目结算。

(二)按床日付费方式结算退出时应由定点医疗机构填写《伊春市城乡居民基本医疗保险住院病人退出按床日付费方式结算申报表》(附件2),结算时向所属医疗保险经办机构报《伊春市城乡居民基本医疗保险住院病人退出按床日付费方式结算汇总表》(附件3

二十一  定点医疗机构在执行按床日付费方式结算时有违规行为的,按相关规定进行处理。

 

第七章  附则

第二十  本办法自2021年3月1日起实行,本办法由伊春市医疗保障局负责解释。