伊政规〔2023〕6号
各县（市）、区人民政府，市政府直属各单位，中、省属各单位：
《伊春市城乡居民医疗保险暂行办法》已经市政府十五届四十二次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。
伊春市人民政府
2023年12月6日
（此件公开发布）
伊春市城乡居民医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《黑龙江省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》（黑政办发〔2020〕37号）、《黑龙江省医疗保障局 黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）等文件精神,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城乡居民医疗保险坚持以下原则:
（一）以收定支、收支平衡、略有结余;
（二）个人缴费与政府补助相结合;
（三）立足基本、保障公平、统筹兼顾;
（四）坚持可持续发展，筹资标准和保障水平与全市经济社会发展程度相适应。
第二章 统筹层次和参保范围
第三条 统筹层次
城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。
第四条 参保范围
覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。
未在户籍地参加基本医疗保险的，可在居住地选择参加城乡居民医保，参保地财政应按照本地参保人员标准给予补助。
第三章 基金筹集
第五条 筹资方式及标准
城乡居民医疗保险基金以个人缴费、财政补助相结合的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民医保（含学生、儿童）的个人缴费标准和财政补助标准按照省医疗保障部门和财政部门每年确定的标准执行。
第六条 城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年度缴费，每年9月1日至12月31日为办理下一年度的集中缴费期，在集中缴费期参保缴费的，享受财政补助，自次年1月1日起享受居民医保待遇。集中缴费外参保缴费的，自缴费之日90天起享受居民医保待遇。对在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，不设待遇享受等待期。在90天内参保的新生儿，按照个人缴费标准缴费，并自出生之日起享受居民医保待遇。
第七条 城乡居民基本医疗保险参保缴费由税务部门负责征缴。符合参保条件初次参保的城乡居民，应持身份证，新生儿需提供出生证明等材料,到所在乡（镇）、社区或当地医疗保险服务中心办理参保手续。续保的城乡居民按规定续保。
第四章 医疗保险待遇
第八条 城乡居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（以下简称“三项目录”）。参保居民发生在“三项目录”范围内的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付。
第九条 门诊待遇
（一）普通门（急）诊
居民医保参保人员不设立个人账户，参保人员在定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用：起付标准为50元，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构支付比例为60%、三级医疗机构支付比例为50%。年度最高支付限额为300元。
（二）门诊“两病”
高血压、糖尿病门诊用药无起付标准，一级及以下基层医疗机构支付比例为80%、二级医疗机构支付比例70%，年度最高限额高血压为400元、糖尿病为600元，同时患有两种疾病的，待遇可同时享受。
（三）门诊特殊疾病（治疗）
恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗、肺结核、重性精神病药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、血友病起付标准为400元，支付比例与居民住院支付比例相同。其中，尿毒症透析政策另行制定。
（四）门诊慢性病。糖尿病合并症、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、冠心病（心功能不全3级以上）、肝硬化功能不全（Ⅲ期以上）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性阻塞性肺疾病、癫痫病、系统性红斑狼疮、高血压（Ⅲ期以上）、房颤、再生性障碍贫血、慢性病毒性肝炎、布鲁氏菌病、艾滋病、帕金森氏病起付标准为300元，支付比例为65%，最高支付限额为3000元。
门诊医疗费用计入参保人员个人年度最高支付限额。
第十条 住院待遇标准
（一）参保人员在统筹地区内定点医疗机构住院治疗时，凭其社会保障卡（医保电子凭证）住院，出院时只结算本人自付部分，基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助支付部分由医疗保险服务中心、商业保险公司与定点医疗机构定期结算。
（二）住院起付标准:三级医疗机构起付标准为每次400元;二级医疗机构起付标准为每次300元;一级及以下基层医疗机构起付标准为每次200元。一个自然年度内多次住院的,每次住院起付标准递减100元，最低降到100元为止。支付比例：三级医疗机构支付比例为65%;二级医疗机构支付比例为80%;一级及以下基层医疗机构支付比例为90%。最高支付限额：一个自然年度内基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。无第三方责任的意外伤害住院费用参照住院待遇标准支付。
（三）参加城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩产生的费用，起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金按定额支付。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。具体为:正常产800元、难产（侧切）1200元、剖腹产1700元，多胞胎生育的每多生一个婴儿增加200元。合规部分自付额度超出大病起付线后进入大病医疗保险支付，符合医疗救助范围的由医疗救助支付。在异地发生的生育医疗费执行与本地同等政策。孕产妇因孕产并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。
第十一条 异地就医待遇标准
长期异地居住参保居民，办理异地备案手续后在异地居住地定点医疗机构发生的符合我市医疗保险规定的医疗费用，执行参保地就医标准。
第十二条 异地转诊和异地急诊抢救待遇标准
异地转诊人员和异地急诊抢救人员，住院起付标准参照本地起付标准，支付比例按本地住院标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员发生的符合普通门（急）诊、门诊慢性病、特殊疾病（治疗）费用，支付比例按本地支付比例。
异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构，因危急重症抢救在非定点医疗机构入院治疗的，经医疗保险服务中心调查核实后，城乡居民医保基金按照相应定点医疗机构标准予以核销。
第十三条 临时外出就医待遇标准
临时外出就医人员发生的住院医疗费用，起付标准为每次500元，支付比例按本地住院标准降低20%。临时外出就医人员发生符合普通门（急）诊、门诊慢性病、特殊疾病（治疗）费用，支付比例按本地支付比例降低20%。
第十四条 城乡居民大病医疗保险待遇
城乡居民大病保险由医疗保险基金负责筹集，参保人员个人不缴费，筹资标准按照国家、省有关规定执行。纳入大病保险合规费用具体包括:个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。临时外出就医人员个人自付比例提高部分的费用不纳入大病保险合规费用范围;医用耗材限额以上费用不纳入大病保险合规费用范围。
城乡居民大病保险起付线为1.2万元，返贫致贫人口、特困供养人员、低保对象起付线为6000元，不设封顶线。实行分段支付政策,大病保险政策范围内费用支付2万元以下部分支付比例为65%,2万元至5万元部分支付比例为70%,5万元以上部分支付比例为75%,返贫致贫人口、特困供养人员、低保对象提高5个百分点。
第五章 管理和服务
第十五条 医疗服务管理
城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理，医疗保险服务中心负责与符合条件的医疗卫生机构签订定点服务协议。
医疗保险服务中心负责按规定结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，应由商业保险公司支付的，由商业保险公司结算,应由个人自付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。
跨年度住院的参保居民，医疗费用连续累计,按出院日期享受所在年度医保待遇。未参加下一年度城乡居民医保的，只享受当年年度医保待遇。医疗保险服务中心与定点医疗机构根据协议规定按月结算医疗费用时，应按双方签订的协议预留一定额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。
第十六条 有下列情况之一的，城乡居民基本医疗保险和大病保险不予支付。
（一）应当从工伤保险基金中支付的;
（二）应当由第三人负担的;
（三）应由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第十七条 部门职责
市级医疗保障部门负责城乡居民医疗保险政策的制定，对县（市）区进行业务指导。医疗保险服务中心负责参保登记及基金的筹集、支付和管理等经办工作，做好医疗救助和城乡居民基本医保的衔接工作。
财政部门负责城乡居民医疗保险基金的监管，负责按有关规定落实政府补助资金的筹集和拨付，并定期通报基金使用情况。
卫健部门负责对定点医疗机构的行政管理和卫生制度改革等方面工作。
税务部门负责城乡居民医疗保险费的征收。
教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策，并督促学生参保、缴费。
民政部门负责按照有关规定做好低保对象、特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员的认定工作，并向医疗保险服务中心提供相关数据及信息。
乡村振兴部门负责按照有关规定做好易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口）、返贫致贫人员类别的身份核实和认定，并向医疗保险服务中心提供相关数据及信息。
第六章 附 则
第十八条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉，有权处理的部门应及时处理。对违反《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为，经查证属实的，由医疗保障及相关部门责令追回医疗保险基金。
第十九条 任何单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出和医疗保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。
第二十条 此办法执行期间，有上级文件另有规定的，按上级文件执行。本办法自2024年1月1日起施行，原《伊春市人民政府关于印发伊春市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（伊政规〔2019〕4号）同时废止。
