伊政办规〔2022〕43号
各县（市）、区人民政府，市政府各直属单位，中、省属各单位：
《伊春市城镇职工医疗保险暂行办法》已经市政府十五届二十二次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
伊春市人民政府办公室
2022年12月30日
伊春市城镇职工医疗保险暂行办法
第一条 为加快推进我市基本医疗保障体系建设，进一步增强医疗保险公平性，提高医疗保障能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）、《黑龙江省医疗保障局 黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）等法律法规和文件规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 伊春市行政区域内所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。参加基本医保人员同步参加职工大额医疗费用补助。
第三条 国家公务员医疗补助范围
（一）符合《中华人民共和国公务员法》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员。
（二）经有关部门批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位及其他事业单位的工作人员和退休人员。
（三）经中央、省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参加国家公务员管理的其他机关工作人员和退休人员。
（四）审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
符合上述条件的人员按照规定参保缴费后，均可享受国家公务员医疗补助。
第四条 职工基本医疗保险费、大额医疗费用补助费由用人单位和职工按照政策规定共同缴纳。
（一）基本医疗保险缴费用人单位缴费基数为职工工资总额,职工基本医疗保险缴费费率为8.5%（含生育保险0.5%）。职工个人缴费基数按本人上年度月平均工资核定，缴费费率为2%。
（二）大额医疗费用补助缴费由个人及其所在单位承担，缴费标准为17元/人·月，其中个人缴纳5元，单位缴纳12元。无用人单位的参保人员由个人全额缴纳。
（三）公务员医疗补助筹资标准为上一年度用人单位职工工资总额和退休人员养老金总额的2%，个人不缴费。
第五条 职工（含灵活就业人员）达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后,累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)达到男满30年(含30年),女满25年(含25年)的,可办理职工基本医保退休人员待遇认定手续,按规定享受职工基本医保待遇。累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)不足的,按规定缴满上述年限后，方可办理职工基本医保退休人员待遇认定手续，按规定享受职工基本医保待遇。退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,继续缴纳其他补充医疗保险。
第六条 办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，缴费后重新享受待遇。
第七条 在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2%。
第八条 医疗保险基金支付范围
（一）统筹基金支付范围：用于支付基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。
（二）大额医疗费用补助支付范围：超出基本医疗保险最高支付限额以上、大额医疗费用补助最高支付限额以下的医疗费用。
（三）生育支付项目及范围
1.女职工怀孕或生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费；
2.女职工按照国家有关生育政策流产发生生育医疗费；
3.生育或流产津贴；
4.灵活就业人员、参保男职工未参加职工医疗保险的配偶生育医疗费。
第九条 基本医疗保险、大额医疗费用补助等其他补充医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。有下列情况之一的，不予支付。
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第十条 医疗保险待遇标准
（一）普通门诊相关待遇按照《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（伊政办规〔2022〕26号）规定执行。
（二）门诊慢性病：门诊慢性病设定起付标准为300元。核销比例与职工住院核销比例相同。
慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）、肝硬化失代偿期最高支付限额为6000元/人·年；糖尿病合并症、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍)、冠心病（心功能不全3级以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）最高支付限额为5000元/人·年；高血压（Ⅲ期以上）、慢性阻塞性肺疾病、再生性障碍性贫血、房颤、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性病毒性肝炎、布鲁氏菌病、艾滋病、帕金森氏病最高支付限额3000元/人·年。
（三）门诊特殊疾病（治疗）：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗、肺结核、重性精神病药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗起付标准为400元，核销比例与职工住院核销比例相同。其中，尿毒症透析政策另行制定。
（四）住院医疗费用：一级及以下基层医疗机构起付标准为300元、二级医疗机构起付标准为400元、三级医疗机构起付标准为500元。职工在一个年度内多次住院，依次递减100元，降低到100元为止。一级及以下基层医疗机构支付比例为90%、二级医疗机构支付比例为85%、三级医疗机构支付比例为82%，退休人员按医疗机构级别相应提高3个百分点。乙类药品的自付比例为15%，特殊药品的自付比例为20%。跨年度住院的，医疗费用连续累计，按出院日期享受年度医保待遇。
（五）异地居住人员医疗费用核销标准：办理异地居住备案手续的参保人员医疗费用与本地享受同等核销比例。
（六）异地转诊人员和异地急诊抢救人员核销标准：异地转诊人员和异地急诊抢救人员发生的住院医疗费用按参保地同级别定点医疗机构核销比例降低10%。
（七）临时外出就医人员医疗费用核销标准：非急诊、无转诊、无异地备案手续的参保职工，自行在异地就医发生的住院医疗费用按参保地同级别定点医疗机构核销比例降低20%，起付标准为每次500元。
（八）生育医疗费用及生育津贴支付标准
1.生育
（1）正常产2500元，难产（侧切）3500元，剖腹产4500元；
（2）多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加500元。
2.计划生育
（1）放、取节育器200元；
（2）结扎手术4000元；
（3）符合《黑龙江省人口与计划生育条例》规定，实施输卵管、输精管复通手术按实际医疗费结算；
（4）妊娠13周以内（含13周）的人工流产（含药物流产、无痛流产）300元，妊娠14—26周（含26周）引产1800元，妊娠26周以上引产按正常产标准执行。
参保职工在我市定点医疗机构发生的生育费用，按照我省药品目录、诊疗目录、医用材料、服务设施目录进行审核。低于规定标准的按实际发生额支付，高于规定标准的按定额支付。
3.生育津贴
对参加生育保险的女职工产假期间的生育津贴，按照用人单位上年度职工月平均工资标准支付一百八十日，女职工怀孕未满四个月流产的，支付十五日，怀孕满四个月流产的，支付四十二日。
第十一条 医疗保险最高支付限额
（一）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为12万元/人·年。
（二）超出基本医疗保险最高支付限额以上的政策范围内费用进入大额医疗费用补助核销，大额医疗费用补助最高支付限额为20万元/人·年，核销比例为85%。
（三）生育医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金费用累计。
（四）参加公务员医疗补助缴费的人员，在一个自然年度所发生的门诊和住院医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分，在职人员补助60%，退休人员补助65%。基本医疗保险统筹最高支付限额以上、大额医疗费用补助最高支付限额以下的合规部分给予60%补助。公务员医疗补助最高支付限额为5万元，其中门诊最高补助2000元。
第十二条 基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查按照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）执行。
第十三条 医疗保险基金分别设立基本医疗保险统筹基金账户、基本医疗保险个人基金账户、大额医疗费用补助基金账户、公务员补助基金账户。按照划定的各自支付范围，分别核算、分别管理，不得互相挤占。
第十四条 医疗保险服务中心要定期向医疗保障、财政等有关部门通报医疗保险制度的执行情况和医疗保险基金的运行情况，并接受审计部门的审计监督。
第十五条 未实行直接结算的医疗费用，由单位代办员（灵活就业人员可由本人或代办人员）持相关材料到医疗保险服务中心核销。
第十六条 定点医疗机构和定点零售药店每月凭相关资料按规定到医疗保险服务中心结算医保费用。
第十七条 统一使用《黑龙江省医疗保障信息平台》进行待遇支付，规范使用社会保障卡、医保电子凭证就医直接结算。
第十八条 医疗保障、卫生健康、财政、公安等部门按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）分工协作，保障基金安全。
第十九条 本办法自2023年3月1日起施行。原《伊春市城镇职工医疗（生育）保险市级统筹实施办法》（伊政办规〔2019〕14号）同时废止。
